IN LABOUR

lunes, 13 de enero de 2014

Anteproyecto de Ley Orgánica de protección de la vida del concebido y derechos de la mujer embarazada

Debido al debate que se ha generado en la sociedad española tras la publicación del anteproyecto de Ley Orgánica de protección de la vida del concebido y derechos de la mujer embarazada, o también conocido como la "nueva ley del aborto" o la "Ley del aborto de Gallardon", he decidido abordar el tema en esta nueva entrada. Inicialmente he modificado esta tabla comparativa incluyendo en ella el anteproyecto de ley para poder ver de forma clara tanto las nuevas modificaciones como las similitudes existentes con la legistación anterior del 85.

Tabla comparativa entre la legislación anterior sobre la interrupción voluntaria del embarazo vigente desde 1985, la presente Ley y el anteproyecto de ley
SITUACIÓN REGULADA	SILEGISLACIÓN ANTERIOR(art. 417 bis y 145 del CP)	LO 2/2010 , de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo	Anteproyecto de Ley Orgánica de protección de la vida del concebido y derechos de la mujer embarazada
Período de libre elección por la mujer embarazada.	No existe	Antes de las 14 semanas, previa entrega de 1 sobre cerrado informativo y 3 días de reflexión.	No existe
Por violación denunciada	“Aborto ético”, 12 semanas	No lo considera, pero estaría incluido en el plazo de libre decisión de las 14 semanas.	“Aborto ético”, 12 semanas
Por grave riesgo para la vida o salud de las mujeres en las primeras 22 semanas	“Aborto terapéutico”, permitido con dictamen previo de un especialista	Permitido con dictamen previo de un especialista	“Aborto terapéutico”, permitido con dictamen previo de dos especialistas
Por riesgo de graves anomalías fetales en las primeras 22 semanas	“Aborto eugenésico”, permitido con dictamen previo de 2 especialistas	22 semanas, con dictamen previo de 2 especialistas	No existe
Por grave peligro para la vida o salud de la mujer, a partir de las 23 semanas hasta el final	Permitido, con dictamen previo de especialista	Prohibido	Permitido, con dictamen previo de especialista
Anomalía fetal incompatible con la vida del feto	Figura no existente, pero hasta la semana 22 entra en el supuesto por anomalía fetal y después de la semana 22 por grave peligro para la salud psíquica de la mujer	Permitido durante todo el embarazo, con dictamen de un especialista	Permitido durante todo el embarazo, con dictamen previo de un especialista, que no se hubiera podido detectar con anterioridad
Feto con enfermedad extremadamente grave e incurable	Figura no existente, pero se le podrían aplicar los supuestos del caso anterior	Permitido durante todo el embarazo, con el dictamen de un Comité Clínico( 3 médicos, uno elegido por la mujer)nombrado por la CC.AA.	Figura no existente, pero se le podrían aplicar los supuestos del caso anterior
Edad de la mujer para poder tomar la decisión	Desde los 18 años	Desde los 16 años	Desde los 18 años Entre los 16-18 años (no emancipada)será preciso el consentimiento expreso de ella y el asentimiento de los titulares de la patria potestad, tutor o curador
Código Penal, pena a las mujeres que aborten fuera de los supuestos permitidos	Prisión de 6 a 12 meses o multa de 6 a 24 meses	Multa de 6 a 24 meses	No será punible la conducta de la mujer embarazada
Código Penal, penas a personal sanitario por producir aborto	Prisión de 1 a 3 años e inhabilitación de 1 a 6 años	Prisión de 1 a 3 años e inhabilitación de 1 a 6 años	Prisión de 1 a 3 años e inhabilitación de 1 a 6 años (modificación del art. 145 bis del codigo penal)
Periodo de reflexión para la interrupción del embarazo	No existía esta figura	Período de reflexión de tres días tras recibir el sobre informativo	7 días tras el asesoramiento asistencial e información clínica
Objeción de conciencia de profesionales sanitarios	No está regulada	Si está regulada	Si está regulada

A continuación os dejo los enlaces para poder acceder a los textos completos tanto de la Ley orgánica 9/1985, Ley 2/2012 y el anteproyecto de la ley del aborto, así como del link del cual partí para generar esta tabla comparativa. Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio, de reforma del artículo 417 bis del Código Penal.
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-1985-14138

Ley 2/2010, de 3 de marzo de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción voluntaria del embarazo
http://www.boe.es/boe/dias/2010/03/04/pdfs/BOE-A-2010-3514.pdf

http://www.huffingtonpost.es/2013/12/20/anteproyecto-ley-aborto_n_4481075.html

https://nuevaleydelaborto.wikispaces.com/2%C2%BA.+Cuadro+Comparativo+de+la+Legislaci%C3%B3n+espa%C3%B1ola+en+materia+de+interrupci%C3%B3n+voluntaria+del+embarazo.

Como se muestra en la tabla el anteproyecto da una marcha atrás en el tiempo recuperando la primera normativa sobre el aborto aprobada en 1985, vuelve al sistema de supuestos, pero llega a ser más rectrictiva al suprimir de ellos las malformaciones (aborto eugenésico), permite el aborto sólo en dos supuestos: en casos de violación en un plazo de 12 semanas o cuando exista riesgo para la salud física o psíquica para la mujer hasta la semana 22 de gestación. De este modo se convierte en una de las legislaciones más restrictivas a nivel europeo (en Malta, el Vaticano y Andorra, el aborto es ilegal). Mientras que la gran mayoría de los países europeos se decanta por un sistema de plazos, nosotros abandonamos éste y volvemos al sistema de supuestos presente sólo en 5 países Irlanda (entró en vigor el 01/01/2014), Polonia, Chipre, Reino Unido y Finlandia. A continuación en este cuadro se pueden ver los países que su legislación se basa en leyes de plazos y la duración de los mismos.

En mi opinión personal esta ley es una vuelta al pasado en total discordancia con la sociedad actual. Debemos luchar por la vida, sí, pero por una vida digna, debemos defender la maternidad, sí pero la maternidad deseada, libre y consciente. Tenemos que seguir avanzando con el tiempo, no volver a ese pasado en donde abortar, se abortaba, donde quien podía permitirselo se iba a otro país y quien no, o ponía en riesgo su salud o seguía adelante como podía. Con taparnos los ojos y decir que no se puede hacer, no quiere decir que no se haga, se hizo y se hará. Porque la forma de disminuir la incidencia de embarazos no deseados es la educación sexual y no la represión. Por otro lado, hay que tener en cuenta que nos estamos refiriendo a un anteproyecto de ley, y creo, por los antecedentes a los que nos tienen acostumbrados, es que, posiblemente la ley sea menos restrictiva que el anteproyecto y así parece que la aceptaremos mejor.

Un saludo:

Mónica Guardado Calvo

viernes, 10 de enero de 2014

Suelo pélvico ¿qué sabemos de él?

He descubierto en mi hasta ahora breve conocimiento del mundo de la obstetricia y la ginecología que las mujeres en general seguimos desconociendo las maravillosas posibilidades que nuestro cuerpo posee.Hablando con algunas mujeres ,de mi entorno,pacientes ,amigas.....me he dado cuenta de que lo que dice este artículo del 2008 de periódico El Mundo todavía sigue vigente hoy en día http://www.elmundo.es/elmundosalud/2008/02/29/mujer/1204300893.html. y el suelo pélvico , sus problemas y sus soluciones siguen siendo todavía poco conocidas.

Por suerte esto está cambiando y cada día las mujeres estamos más informadas sobre nuestro cuerpo y sobre como cuidarlo a todos los niveles.Mira este vídeo y podrás comprobarlo
http://www.lasexta.com/noticias/sociedad/cada-vez-son-mas-mujeres-que-deciden-ejercitar-suelo-pelvico_2013102700078.html

Con este post no pretendo dar una clase de anatomía ,ni una lección sobre como o cuando cuidar nuestro cuerpo simplemente quiero despertar el gusanillo de la curiosidad.Que quien lo lea se plantee sus propias dudas y reflexiones y que las mujeres seamos conscientes de que lo único que no tiene solución es aquello que se oculta.Existen profesionales cerca que te pueden orientar y resolver tus dudas ,acude a ellos.

El suelo pélvico es una compleja estructura que se encuentra en la pelvis, formada por una serie de músculos, ligamentos y aponeurosis que tienen como finalidad ofrecer sostén a las distintas vísceras que se encuentran en dicha zona, como son la vejiga, el recto, el útero y la vagina, así como controlar la función de los esfínteres.En la siguiente imagen podemos verlos

Lamentablemente el suelo pélvico sigue siendo un gran desconocido para algunas mujeres y los problemas del suelo pélvico siguen constituyendo un tema tabú que se trata de evitar .Puede parecer un problema menor o lejano, pero la realidad es que afecta de alguna manera a un tercio de la población femenina. Se manifiesta en forma de problemas urinarios, intestinales o sexuales, que se acrecientan con la edad, y en ocasiones pueden tener consecuencias severas.

La pérdida de fuerza en la musculatura del suelo pélvico puede ser debida a diferentes causas:

Embarazo:asociado al efecto relajador de las hormonas en esta etapa y al crecimiento del bebé que provoca un aumento de peso en el interior del útero.

Parto y posparto: en el proceso del expulsivo fetal, pueden generarse daños por compresión directa a los nervios o roturas de las fibras musculares debido al estiramiento…Principalmente hay mayor riesgo en los partos instrumentales o en aquellos en los que se ha practicado una episiotomía.

Envejecimiento : la situación de semejanza con el resto de los músculos es que cuando no se ejercitan, simplemente con el paso de los años se van atrofiando. Además, los cambios hormonales de la menopausia pueden producir pérdida de flexibilidad. Por tanto, en esta etapa de la vida de la mujer es muy habitual la presencia de los efectos de la debilidad del suelo pélvico, siendo la más habitual la incontinencia al esfuerzo.

Intervenciones quirúrgicas del suelo pélvico

Ejercicio Físico: el deporte que aumenta la presión intraabdominal, y no se equilibra con los correspondientes ejercicios para reforzar el suelo pélvico, lo debilita.Como por ejemplo correr,sobre todo en cinta,los abdominales......
Malos hábitos: uno de los grandes caballos de batalla para evitar debilidades del suelo pélvico, es corregir determinadas prácticas habituales que las mujeres realizamos día a día, de forma incorrecta, y por supuesto con total desconocimiento de que son perjudiciales. Como:

Ritmo miccional incorrecto: aguantar mucho las ganas de orinar es un hábito del todo incorrecto. El ritmo normal de vaciamiento de una vejiga debería de ser cada 2 ó 3 horas, de forma constante. El exceder de este tiempo, está suponiendo una sobrecarga para esta musculatura, que a la larga, traerá consecuencias. Igualmente, hay mujeres que ejercen fuerza durante el vaciado de la vejiga, lo cual, tampoco es aconsejable.
Estreñimiento crónico: precisa de un sobreesfuerzo en la zona abdominal cada vez que tienen que evacuar.
Uso de fajas o ropa ajustada: ello conlleva un aumento de la presión dentro del abdomen durante su uso y esta presión carga directamente hacia la musculatura del periné.
Estar mucho tiempo en bipedestación: la acción de la gravedad, derivada del mantenimiento frecuente de la postura erecta a lo largo del día, y el peso de las vísceras internas que apoyan directamente sobre esta hamaca muscular, conlleva una agresión a pequeña escala, pero de manera constante.
La obesidad ,determinadas enfermedades o la carga genética también influyen.

Como verás son múltiples los factores que pueden contribuir al debilitamiento del suelo pélvico y muy importantes los efectos que este debilitamiento puede causar,por ello es muy importante conocer la existencia de las diferentes técnicas para su rehabilitación.Es fundamental que la prevención y la rehabilitación se hagan con ayuda de un profesional que nos instruya corecctamente. Para abordar el fortalecimiento del suelo pélvico se proponen CUATRO PASOS

1º PASO .- PERCEPCIÓN DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO

Antes de empezar a ejercitar los músculos, debe descubrir esta zona muscular de su cuerpo y luego reconocer en ella cómo funcionan sus músculos pélvicos.
Sentada, tose fuertemente. Sentirás inmediatamente como una zona situada justo debajo de la pelvis, se activa al mismo tiempo que tos.
Observa que pasa,puedes tener la sensación de que se abomba hacia abajo (tu tono muscular es bajo,)que la acción de toser en sí estimule la micción(tu pelvis tiene un tono muscular muy bajo) o que por contra sientas que la zona se contrae fuertemente, se comprime o incluso sube (en ese caso tu tendrás un buen tono).
Acuéstate sobre la espalda, relajadamente, flexiona caderas, rodillas, tobillos y pon los pies planos en el suelo, Separar las piernas. Intenta imaginar la situación de los músculos del suelo pélvico. Se encuentran entre el hueso del pubis y el extremo del cóccix, y son atravesados por las aberturas anal, vaginal y uretral.Contrae lentamente el ano e intenta moverlo, contraído hacia dentro, lo cual solo se puede efectuar con la ayuda de la musculatura del suelo pélvico. Para controlarlo deposita un dedo en la región situada entre la entrada de la vagina y el ano, el llamado periné.Si consigue efectuar el ejercicio anterior, introduzca los dedos en la entrada de la vagina. Si lo necesitas utiliza un lubricante. Contrae ahora la vagina hacia dentro. Repetir el ejercicio.

2º PASO .- NO UTILIZAR OTROS GRUPOS MUSCULARES PARA LA CONTRACCIÓN DEL SUELO PÉLVICO

Contrae la musculatura del suelo pélvico y controla simúltaneamente con una mano la musculatura del abdomen, y con la otra en la cara interna del muslo que no contraes ni los abdominales, ni los muslos, ni las nalgas.No es fácil de conseguir ,así que no te desanimes si al principio no te sale.

3º PASO.- EJERCICIOS

Quizás un de los ejecicios más conocidos sean los Ejercicios de Kegel,que consisten en la contracción de forma voluntaria del los músculos del suelo pélvico.Recuerda que debes aprender a hacerlos correctamente con la ayuda de un profesional cualificado.Aquí os dejo uno de los múltiples vídeos que podéis encontrar para que os hagáis una idea de en que consisten estos ejercicios.Hay una cosa que me gustaría matizar y es que yo soy partidaria de empezar con los ejercicios desde pequeña, al igual que incluímos otros ejercicios en nuestra vida diaria y no a los 30 como dice el vídeo del siguiente enlace.
http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=eOu2x20S4fs

Otra de las técnicas más en en auge hoy en día por su efectividad no solo a nivel estético,sino también a nivel de recuperación funcional del Suelo Pélvico son los denominados Abdominales Hipopresivos ,que se han hecho famosos gracias al Dr.Marcel Caufriez. Al igual que antes he de recomendar acudir a un profesional adecuadamente formado que nos enseñe la técnica correctamente .Al principio puede no resultar fácil su realización pero quien los realiza habla satisfactoriamente de ellos.Aquí te dejo el siguiente enlace para que le pegues un vistazo Página http://www.metodohipopresivo.com/
Con el siguiente enlace podrás ver un pequeño vídeo para hacerte una idea de que son http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=hfulopGapgQ

Pero no sólo la técnica propuesta por este señor es la válida,los abdominales hipopresivos son también una técnica de Yoga por lo que puedes encontrar múltiples entrenadores de esta disciplina que los dominen como por ejemplo la protagonista de este enlace http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=Hya8TqTpgM4

También podemos rehabilitar el suelo pélvico con ayuda de Bolas Chinas,se trata de una o dos bolas unidas entre sí y que contienen otra más pequeña en su interior que vibra al moverse la mujer estimulando así la musculatura vaginal .Se introducen en la vagina como un tampón ,dejando el hilito fuera.Hay que ir aumentando progresivamente el tiempo que se retienen dentro.Se lavan con agua y jabón después de cada uso y se lubrican con lubricantes de base acuosa si fuese necesario para su introducción.

Los Electroestimuladores del suelo pélvico son unos aparatitos que mediante la estimulación eléctrica de los músculos del suelo pélvico, producen un incremento del tono, fuerza y resistencia muscular, además de producir analgesia en la zona. La electroestimulación es un tratamiento indoloro y carece de efectos secundarios y de complicaciones.

También se pueden utilizar Ultrasonidos, Magnetoterapia.....Como verás existen muchas opciones que el profesional te puede recomendar en función de tus necesidades. Lo más importante es la valoración y el asesoramiento de un profesional tanto para la prevención como para la rehabilitación.Existen Unidades del suelo pélvico en distintos hospitales de España donde las mujeres son tratadas por un equipo multidisciplinar de gente .Aquí te dejo algunos ejemplos El Hospital La Paz en Madrid,La clínica Quirón en Torrevieja, el Hosp. de Toledo....la realidad es que actualmente hay una mayor oferta de estas unidades en clínicas privadas.

Aquí tienes algunos enlaces consultados que te pueden resultar útiles:

http://www.institutourologicoigb.com/servicios/unidad-de-rehabilitacion-del-suelo-pelvico
http://www.efisioterapia.net/articulos/fisioterapia-la-reeducacion-del-suelo-pelvico
http://www.elsuelopelvico.com/informaci%C3%B3n-y-articulos/22-el-suelo-p%C3%A9lvico.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003975.htm
https://centradaenti.es/categoria/suelo-pelvico/reeducar-el-suelo-pelvico/ http://www.efisioterapia.net/articulos/fisioterapia-ginecologica http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%208247337&DocumentID=AEC000087

Espero que te resulte útil,hasta pronto
Rosalia

jueves, 9 de enero de 2014

El Parto ¿Sé a qué me enfrento?

EL PARTO

Durante aproximadamente 40 semanas de espera hemos tenido tiempo para pensar en cómo va a ser el momento del parto, cómo voy a saber cuándo debo ir al hospital ( si es lo que he elegido), cómo se desarrolla el proceso, cuánto tiempo voy a estar de parto... muchas incógnitas que parece mentira, pero que muchas mujeres no se plantean hasta que se ven allí, en el hospital, desesperadas porque pensaban que en unas horas tendrían a su hijo en sus brazos, y a veces pasan días casi sin dormir, agotadas física y psicológicamente, lo que les hace llevar mucho peor el proceso.

El otro día leí en una revista un comentario de una famosa actriz que decía "....después de mi parto de 30 horas..." , confirmando que la mayoría de las mujeres no son informadas o no se informan sobre el parto. Algún comentario que he escuchado ha sido incluso "...pues yo he estado 4 días de parto".

Con esta entrada voy a intentar arrojar un poco de luz a ese momento tan lleno de dimes y diretes, para que la gestante sepa de verdad a qué se puede llegar a enfrentar.

Es difícil definir el inicio justo del parto, porque no tiene un inicio brusco. De hecho, antes de comenzar el proceso existe una etapa: los pródromos del parto. Esto lo forman una serie de manifestaciones clínicas: contracciones irregulares, descenso de la presentación fetal, alivio hipogástrico debido al descenso fetal, reblandecimiento del cuello del útero e inicio de modificación con la consecuente expulsión del tapón mucoso (que es una especie de moco que tapiza el endocervix durante la gestación, y cuanto empieza a modificarse el cuello se expulsa, con presencia de filamentos sanguinolentos debida a la gran vascularización del cuello)...todas ellas muy variables de una mujer a otra, en intensidad y duración, incluso sin etapa prodrómica descrita tal cual en algunas de las embarazadas. El tiempo de duración de los pródromos puede ir de horas, días e incluso semanas. Por eso muchas veces cuando una gestante llega al hospital uno y otro día y le dicen que aún no está de parto, no es que las matronas no quieran trabajar ni mucho menos, es que se puede estar en ese estado como ya he mencionado días y días, y sinceramente, creemos que se está mejor en casa que en el hospital. A lo mejor cuando te vas para casa estás 3 días, una semana o 30 minutos, pero eso no se puede saber de antemano a ciencia cierta. Si es verdad que por la experiencia del profesional, tu historia obstétrica, si por ejemplo eres secundípara u otros factores, te pueden proponer quedarte ingresada porque prevén que el parto se iniciará pronto.

Inicio del parto:

Se considera que una mujer está en trabajo de parto cuando tiene contracciones regulares cada 5 minutos (variando un poco de una mujer a otra), que no cesan con el descanso, el cuello está borrado y dilatado de 3 cm.

Hay que decir que en las primíparas el proceso implica primero el borramiento del cuello y posteriormente la dilatación, y en las multíparas el borramiento y la dilatación se sucede simultáneamente hasta los 4 o 5 cm, donde el cuello ya suele estar totalmente borrado.

El proceso de borramiento se considera una fase latente del parto, y en las multíparas debido a sus características también incluiría el inicio de la dilatación.

Se define borramiento a la desaparición progresiva del cuello uterino, cuyos tramos superiores van incorporándose sucesivamente al segmento inferior del útero hasta que el cuello queda reducido exclusivamente al orificio externo.

Una vez pasada la fase latente del parto (borramiento e inicio de la dilatación) llegaría la fase activa del parto, donde en las primíparas se iniciaría la dilatación.

Alcanzados los 3 cm, se hablaría de :

1. Período de dilatación:

Este período comprende desde que se alcanzan los 3 cm hasta completar la dilatación, 10 cm. La duración es muy variable de una mujer a otra, diferenciando las primíparas, entre 6 y 10h, y las multíparas entre 3 y 5h.

Durante este período además puede suceder que exista la necesidad de administrar oxitocina sintética vía endovenosa para aumentar la dinámica uterina, que suele suceder en partos con analgesia epidural, por lo que no supondrá ningún dolor a mayores. También a veces, se puede llegar a realizar una amniotomía, o lo que es lo mismo, la rotura artificial de la bolsa mediante una especie de lanceta en un tacto vaginal, lo cual no produce dolor. En cuyo caso el dolor se producirá por el tacto, y no por la rotura de la bolsa. Aunque no hay evidencia científica suficiente para justificar la amniotomía como proceso sistemático para acelerar el trabajo de parto, por lo tanto siempre se debería estar bien informada sobre la razón de la realización.

2. Período expulsivo:

Consiste en la salida del feto al exterior mediante el trabajo activo de la mujer con los pujos.

A continuación pongo la información contenida en http://www.elpartoesnuestro.com, sobre el expulsivo, porque me parece muy clara y explicativa del proceso.

Inicio del expulsivo - Signos

El expulsivo o también llamado periodo de pujar, termina con el nacimiento del bebé, que sale por el canal de parto gracias a contracciones involuntarias uterinas.

El inicio del expulsivo se define como el momento en que se constata que la mujer está en dilatación completa o cuando la cabeza del bebé es visible. Se habla de diez centímetros porque eso es, aproximadamente lo que mide el diámetro de la cabeza del bebé de una oreja a otra, la cifra aproximada que obtienen los obstetras cuando hacen una ecografía y miden el diámetro biparietal (DBP). Sólo hay una manera para saber con certeza que una mujer ha alcanzado dicha dilatación completa y la fase del expulsivo ha comenzado, esto es a través de un tacto vaginal que nos confirme que la cabeza del bebé ha pasado el cuello del útero e inicia su descenso por la pelvis.

En los partos fisiológicos hay otros signos de que se está llegando a ese momento:

1. La sensación subjetiva de ganas de ganas de empujar: debido a que el saco amniótico o la cabeza protuye a través del cervix dilatado. La mujer emite unos sonidos guturales, profundos y animales, muy primitivos, similares a los que emiten algunas mujeres durante las relaciones sexuales. Sin embargo, este signo no es definitivo, pues la mujer puede sentir la necesidad de empujar antes de la dilatación completa o por el contrario puede estar completa sin sentir necesidad de empujar.

2. A menudo las membranas se rompen espontáneamente, si permanecían intactas hasta este momento.

3. Un cambio de actitud en la mujer: que de encontrarse tranquila y somnolienta entre contracciones empieza a sentirse inquieta, con la sensación de que algo va a ocurrir.

4. La aparición del reflejo de eyección materno-fetal: en los partos fisiológicos, no medicalizados, pueden sentirse unos pujos involuntarios y muy eficaces, una sensación muy intensa como un vómito o una explosión que arrastra y empuja con fuerza al bebé hacia el exterior.

Fases del expulsivo

Hay dos fases bien diferenciadas del expulsivo.

Primera fase no activa o preexpulsiva. A pesar de haber alcanzado dilatación completa, la mujer no siente la necesidad de empujar porque el bebé no ha descendido lo suficiente en el canal del parto, es decir que “la cabeza está alta”. En esta fase se recomienda esperar a que la cabeza vaya descendiendo por el efecto de las contracciones sin que la madre realice ningún esfuerzo, lo que se denomina “descenso pasivo fetal”. Para facilitar que la cabeza descienda por el canal de parto y haga las rotaciones precisas para ir acomodándose a los espacios de la pelvis, basta con que la mujer pueda moverse libremente y adoptar las posturas que le vaya pidiendo su cuerpo, guiada por las sensaciones de presión o dolor que vaya sintiendo en cada momento.

No es necesario forzarla a que empuje antes de tiempo si no tiene ganas de hacerlo.

La segunda fase es la del expulsivo activo, en la que la mujer siente la necesidad de empujar al bebé con cada contracción. La mujer sentirá una fuerte presión en la zona del recto, y una especie de retortijones fuertes con sensación de querer ir al baño. Los esfuerzos de pujo suelen ser cortos y eficaces, aunque incontrolables.

A menudo las matronas deciden iniciar la fase activa del expulsivo animando a la mujer a empujar una vez se ha diagnosticado la dilatación completa o a veces incluso antes. Pero el manejo fisiológico debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Hay veces que incluso estando completa la mujer no siente la necesidad de empujar y basta con esperar de 10 a 20 minutos para que esta sensación comience.

El retraso en el pujo no muestra ningún efecto adverso en el desenlace fetal o neonatal. Por el contrario, los estudios han demostrado una incidencia más elevada de partos instrumentales en aquellos partos en los que se forzó el comienzo de la fase activa. Aunque estos resultados fueron obtenidos de pacientes con epidural, los resultados concuerdan con la experiencia clínica de algunas matronas que retrasan el comienzo de la fase activa hasta que la mujer siente ganas e empujar. Esta práctica resulta más sencilla para la mujer y tiende a reducir la duración de la fase activa.

¿Cómo empujar en el expulsivo?

Las mujeres acudimos a las clases de preparación al parto esperando que nos “enseñen” a empujar. Sin embargo llegado el momento, las mujeres sabemos instintivamente como hacerlo, siempre y cuando no estén anuladas nuestras sensaciones debido a la epidural.

Se ha demostrado que los pujos espontáneos (los que realiza la mujer cuando siente la necesidad) son más efectivos que los dirigidos (cuando los “ordena” el personal sanitario). Al igual que sucede con otros procesos fisiológicos, como por ejemplo la defecación, en el parto no se debería pujar sin sentir la necesidad imperiosa de hacerlo.

Los pujos espontáneos suelen ser más cortos y enérgicos, en exhalación- soltando el aire- y a veces acompañados de gemidos o gruñidos que acompañan cada impulso y permiten que el aire salga. Empujar espontáneamente consiste en, de 3 a 5 empujes cortos (4 a 6 segundos) con cada contracción, comparados con los dirigidos que son empujes de 10 a 30 segundos de duración al mismo tiempo que se contiene la respiración. La evidencia disponible es limitada, pero se puede afirmar que aunque el pujo continuo y sostenido parece acortar ligeramente el periodo expulsivo, no es recomendable su uso debido a los efectos secundarios que produce en la madre y el bebé.

También se sabe que son más efectivos los pujos a glotis abierta, (soltando el aire al empujar) que a glotis cerrada (conteniendo la respiración mientras se empuja). A pesar de ello todavía en algunas clases y centros se instruye a las mujeres en la realización de la Maniobra de Valsalva, que consiste en coger mucho aire cuando venga la contracción, y sin soltarlo, empujar fuerte hacia el ano como si se fuera a defecar.

Esta manera de empujar es peligrosa por dos motivos:

1. Para el bebé porque disminuye el aporte de oxígeno, encontrándose cifras más bajas en el ph (indicador de la oxigenación fetal durante el parto). Empujar aguantando la respiración aumenta mucho la presión intratorácica e intracraneal y disminuye el retorno venoso. Hace que disminuya la frecuencia cardiaca de la madre y dificulta su oxigenación, y, por lo tanto también la de su bebé. Si pruebas a intentarlo, notarás una fuerte sensación de presión en la cabeza, que los ojos parece que se salen de sus órbitas, quizá mareo y presión también en los oídos. Por todo ello puede ser también especialmente perjudicial para algunas mujeres (casos de cardiopatía, desprendimiento de retina, hipertensión…).

2. Para la madre, porque causan más daño al suelo pélvico. El pujo a glotis abierta, empuja más el contenido (bebé), que el continente (visceras), por lo tanto no lesiona tanto el periné como los que se realizan conteniendo la respiración.

La recta final

Con estos esfuerzos de pujo, la cabeza del bebé va descendiendo por la pelvis de su madre, rotando y acomodándose a sus diámetros. Hasta que llega un momento en el que alcanza el suelo del periné, la zona más baja de la pelvis, donde la cabeza empieza a “flexionarse” hacia el orificio de salida del periné, nuestra vulva.

A esta fase se la llama coronar: el pelo del bebé empieza a ser visible en la vulva de su madre, aunque con cada contracción, puede que se retraiga para luego volver a aparecer. Este vaivén permite que la musculatura del periné se vaya adaptando al paso de la cabecita del bebé, y se vaya abriendo para dejarle paso. Esto es más habitual en el parto del primer hijo, en los demás el paso suele ser más rápido.

Llega un punto en que no hay marcha atrás, la cabeza se queda fija y en las siguientes contracciones sale. Es en ese momento cuando las mujeres pueden sentir una sensación muy intensa de quemazón en la zona de la vulva, lo que se ha dado en llamar el “anillo de fuego”; la piel del periné se estira al máximo para dejar paso al bebé con la menor lesión posible. Quizás la matrona te indiqué en este momento que o empujes, que "soples", para que el periné se adapte poco a poco al diámetro de la cabeza, e intentar que la salida sea lenta para evitar desgarros.

Hay algunos bebés, especialmente en segundos partos y siguientes, que terminan por salir por completo en esa contracción, casi como un pez que se escurre entre las manos. Pero este no es un caso muy habitual. Después de sacar la cabeza suelen empezar a rotar los hombros, acomodándolos al canal del parto y a la siguiente contracción es cuando termina de salir. Eso sí, una vez aparecen sus hombros, el resto del cuerpo se desliza rápidamente detrás, sin apenas presión ni esfuerzo.

http://www.youtube.com/watch?v=jAtqgV9Ovjc

Existe una desviación del parto normal, por una distocia de hombros, en la que el hombro superior puede quedar atrapado bajo la sínfisis púbica. En ese caso, las piernas de la mujer se encogerán lo máximo posible, se realizará una presión encima del pubis (maniobra de McRoberts) o incluso se pondrá a cuatro patas en caso de ser posible (Gaskin) para solventar la distocia, donde la mayoría de las veces se resuelve con éxito.

http://www.youtube.com/watch?v=Sm9Gplo5D_E

¿Qué se siente?

Tu ano, los labios de la vagina y el clítoris te arden, crees que todo se te va a romper… te sientes así porque tu cuerpo está elástico y caliente para que tu bebé salga. Emitir un sonido en “A” te puede ayudar. Tu bebé se apoya y abre el ano antes de asomarse por tu vagina. Puedes tener la sensación de que va a salir por ahí, pero solo está pasando cerca.

Se puede usar la respiración para aliviar la presión que ejerce la cabeza del bebé. Al soltar el aire imagina, que lo haces por la zona del dolor, así consigues relajar esos músculos.

Sólo tú sabes como te sientes y donde te duele. Prueba a tocar o presionar esa zona y a moverte de forma que sientas que se reduce ese dolor. A algunas mujeres el expulsivo no les resulta doloroso si no todo lo contrario: al empujar activamente notan un gran alivio.

Duración del expulsivo

Según la “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal”, del Ministerio de Sanidad, la duración del expulsivo puede variar en función de la mujer (si es su primer parto o no), y del uso o no de analgesia epidural, tal y como se refleja en la siguiente tabla:

	Fase pasiva	Fase activa	Total expulsivo
Primíparas
Con epidural	2 h	2 h	4 h
Sin epidural	2 h	1 h	3 h
Multíparas
Con epidural	2 h	1 h	3 h
Sin epidural	1 h	1 h	2 h

Se observa que el expulsivo suele ser más corto en los segundos partos y posteriores, y que el uso de epidural alarga el mismo.

No obstante estas referencias son orientativas. Si tanto la madre como el bebé se encuentran bien, puede esperarse un tiempo antes de recurrir a métodos más drásticos, siempre que se considere oportuno y la madre lo deseé.

Cuando este proceso se alarga demasiado, o empieza a haber signos de sufrimiento fetal, como por ejemplo bradicardias, y no solo coincidiendo con el momento de la contracción, lo que se considera normal por la presión ejercida en la cabeza fetal, es necesario a veces, realizar un parto instrumental, con ventosa, fórceps o espátulas, a criterio del ginecólogo en la mayoría de los hospitales.

Reflejo de eyección fetal

En partos fisiológicos, cuando el trato es discreto y respetuoso, y el entorno cálido y acogedor, las mujeres pueden tener un pico de adrenalina en el expulsivo que desencadena lo que Michel Odent ha denominado “Reflejo de eyección fetal”. En estos casos las mujeres pasan directamente de las contracciones de dilatación a una sensación de pujo muy fuerte, intensa e incontrolable, que termina casi de inmediato con la salida del bebé. Estas mujeres no realizan ningún esfuerzo, el bebé sale prácticamente solo, casi como un estornudo, sin apenas dolor, ni ningún daño. Parece que el cuello y las estructuras del suelo pélvico se relajan de golpe para dejar paso a la salida del bebé, en lo que podría ser un mecanismo natural de protección del mismo. En este caso, las distintas fases del expulsivo se solapan y los tiempos se acortan notablemente, haciendo que sea más fácil y seguro para ambos.

OTRAS SITUACIONES Y ACCIONES DURANTE EL PARTO:

La realización de episiotomía está es desuso. La evidencia científica demuestra que el uso de episiotomía de manera sistemática no ofrece ninguna ventaja frente a un posible desgarro, puesto que una episiotomía implica un desgarro clasificado de II grado siempre (porque afecta a músculo), y sin excluir la posibilidad de hacer un desgarro de III o IV grado a mayores de la episiotomía. De hecho, el ejemplo que nos ponen muchas matronas, es que cuando tu coges un paño, o una sábana, y le das un corte con la tijera, ante la tensión, cede mucho más fácilmente que una sábana íntegra.

El enema. El otro día, una chica nos dijo que la matrona de su centro de salud le recomendara ponerse el enema. Nosotras hablando con la chica al final supimos que padecía estreñimiento crónico, que llevaba más de una semana sin ir al baño, y que ella, así nos lo dijo, lo necesitaba, pues en casa a veces también se los ponía. Pues bien, se lo pusimos claramente, porque en este caso había una necesidad. Pero ante la puesta de enema de manera sistemática tengo que decir que se ha demostrado con estudios de que no reduce las tasas de infección materna o neonatal, la posterior dehiscencia de las suturas o su influencia en el parto. Además tampoco mejora el bienestar materno, pues le suma incomodidad al proceso de parto.

Uso de diferentes posturas y deambulación. Muchas matronas, te indicarán que te pongas en determinadas posturas o te muevas, tanto en el proceso de dilatación o el expulsivo, para movilizar la pelvis, para ofrecer diámetros pélvicos diferentes según la necesidad del momento, sobre todo si debido a la analgesia epidural no puedes moverte. Aunque durante la primera etapa, la dilatación, los estudios no son concluyentes sobre los resultados en relación al tipo de parto, resultados maternos o neonatales, durante la segunda fase, el expulsivo, se ha demostrado que ciertas posiciones como la vertical, la lateral o la cuadrupedia favorecen y acortan este.

En algunos casos, la aplicación de compresas calientas en el periné en la segunda etapa está demostrado que reduce la incidencia de desgarros mayores.

3. Período de alumbramiento:

El alumbramiento es la separación o desprendimiento de la placenta y su expulsión hacia el exterior. Han de expulsarse: placenta, cordón y membranas.

Suele ser un proceso pasivo, donde la placenta se desprende debido a las contracciones uterinas. La placenta no puede seguir adherida a la pared uterina por su retracción y consecuentemente se despega. A medida que se despega se van formando hematomas en las zonas que estaban sangrando, por eso, en la salida de la placenta saldrán coágulos.

La salida no suele ser dolorosa, aunque si algo molesta para quienes no tienen epidural.

La duración del alumbramiento suele ser de unos 10 minutos, no debiendo superar los 30, en cuyo caso se avisará al ginecólogo para que realice las maniobras oportunas. Y en caso de no desprendimiento, se debe proceder a su retirada manual en quirófano, pues el útero no se podría contraer con el riesgo de hemorragia que eso conllevaría.

Siempre se revisa la placenta y las membranas, para ver que estéan por lo menos aparentemente íntegras. Pues hay algunos casos, en los que a pesar de parecer íntegras, un pequeño resto que quede en el interior puede ocasionar fiebre materna en el puerperio.

http://www.youtube.com/watch?v=x3zoU-ozlZg

Después del alumbramiento se procederá a la revisión del canal del parto y el periné, por si fuese necesario suturar.

http://www.youtube.com/watch?v=D9ibAay4n9Y

Y lo más importante, que tu hijo y tú esteis en contacto piel con piel (siempre que el bebé no necesita atención pediátrica) desde el primer momento. Eso mantendrá a tu hijo caliente, disminuirá su ansiedad y la tuya, y lo estimulará a la lactancia precoz.

Rita Miniño

Enlaces y bibliografía

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%208019254&DocumentID=CD003934

Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%208019254&DocumentID=CD000081

www.elpartoesnuestro.com

Libro de obstetricia Usandizaga, De la Fuente, 4ªedición, 2011.

Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal, del Ministerio de Sanidad,

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