jueves, 9 de enero de 2014

El Parto ¿Sé a qué me enfrento?

EL PARTO

Durante aproximadamente 40 semanas de espera hemos tenido tiempo para pensar en cómo va a ser el momento del parto, cómo voy a saber cuándo debo ir al hospital ( si es lo que he elegido), cómo se desarrolla el proceso, cuánto tiempo voy a estar de parto... muchas incógnitas que parece mentira, pero que muchas mujeres no se plantean hasta que se ven allí, en el hospital, desesperadas porque pensaban que en unas horas tendrían a su hijo en sus brazos, y a veces pasan días casi sin dormir, agotadas  física y psicológicamente, lo que les hace llevar mucho peor el proceso.

El otro día leí en una revista un comentario de una famosa actriz que decía "....después de mi parto de 30 horas..." , confirmando que la mayoría de las mujeres no son informadas o no se informan sobre el parto. Algún comentario que he escuchado ha sido incluso "...pues yo he estado 4 días de parto".

Con esta entrada voy a intentar arrojar un poco de luz a ese momento tan lleno de dimes y diretes, para que la gestante sepa de verdad a qué se puede llegar a enfrentar.

Es difícil definir el inicio justo del parto, porque no tiene un inicio brusco. De hecho, antes de comenzar el proceso existe una etapa: los pródromos del parto. Esto lo forman una serie de manifestaciones clínicas: contracciones irregulares, descenso de la presentación fetal, alivio hipogástrico debido al descenso fetal, reblandecimiento del cuello del útero e inicio de modificación con la consecuente expulsión del tapón mucoso (que es una especie de moco que tapiza el endocervix durante la gestación, y cuanto empieza a modificarse el cuello se expulsa, con presencia de filamentos sanguinolentos debida a la gran vascularización del cuello)...todas ellas muy variables de una mujer a otra, en intensidad y duración, incluso sin etapa prodrómica descrita tal cual en algunas de las embarazadas. El tiempo de duración de los pródromos puede ir de horas, días e incluso semanas. Por eso muchas veces cuando una gestante llega al hospital uno y otro día y le dicen que aún no está de parto, no es que las matronas no quieran trabajar ni mucho menos, es que se puede estar en ese estado como ya he mencionado días y días, y sinceramente, creemos que se está mejor en casa que en el hospital.  A lo mejor cuando te vas para casa estás 3 días, una semana o 30 minutos, pero eso no se puede saber de antemano a ciencia cierta. Si es verdad que por la experiencia del profesional, tu historia obstétrica, si por ejemplo eres secundípara u otros factores, te pueden proponer quedarte ingresada porque prevén que el parto se iniciará pronto.

Inicio del parto:

Se considera que una mujer está en trabajo de parto cuando tiene contracciones regulares cada 5 minutos (variando un poco de una mujer a otra), que no cesan con el descanso, el cuello está borrado y dilatado de 3 cm.

Hay que decir que en las primíparas el proceso implica primero el borramiento del cuello y posteriormente la dilatación, y en las multíparas el borramiento y la dilatación se sucede simultáneamente hasta los 4 o 5 cm, donde el cuello ya suele estar totalmente borrado.

El proceso de borramiento se considera una fase latente del parto, y en las multíparas debido a sus características también incluiría el inicio de la dilatación.



Se define borramiento a la desaparición progresiva del cuello uterino, cuyos tramos superiores van incorporándose sucesivamente al segmento inferior del útero hasta que el cuello queda reducido exclusivamente al orificio externo.






Una vez pasada la fase latente del parto (borramiento e inicio de la dilatación) llegaría la fase activa del parto, donde en las primíparas se iniciaría la dilatación.

 Alcanzados los 3 cm, se hablaría de :

1. Período de dilatación:

Este período comprende desde que se alcanzan los 3 cm hasta completar la dilatación, 10 cm. La duración es muy variable de una mujer a otra, diferenciando las primíparas, entre 6 y 10h, y las multíparas entre 3 y 5h.

Durante este período además puede suceder que exista la necesidad de administrar oxitocina sintética vía endovenosa para aumentar la dinámica uterina, que suele suceder en partos con analgesia epidural, por lo que no supondrá ningún dolor a mayores. También a veces, se puede llegar a realizar una amniotomía, o lo que es lo mismo, la rotura artificial de la bolsa mediante una especie de lanceta en un tacto vaginal, lo cual no produce dolor. En cuyo caso el dolor se producirá por el tacto, y no por la rotura de la bolsa. Aunque no hay evidencia científica suficiente para justificar la amniotomía como proceso sistemático para acelerar el trabajo de parto, por lo tanto siempre se debería estar bien informada sobre la razón de la realización.
2. Período expulsivo:

Consiste en la salida del feto al exterior mediante el trabajo activo de la mujer con los pujos.

A continuación pongo la información contenida en http://www.elpartoesnuestro.com,  sobre el expulsivo, porque me parece muy clara y explicativa del proceso.

Inicio del expulsivo - Signos

El expulsivo o también llamado periodo de pujar, termina con el nacimiento del bebé, que sale por el canal de parto gracias a contracciones involuntarias uterinas.

El inicio del expulsivo se define como el momento en que se constata que la mujer está en dilatación completa o cuando la cabeza del bebé es visible. Se habla de diez centímetros porque eso es, aproximadamente lo que mide el diámetro de la cabeza del bebé de una oreja a otra, la cifra aproximada que obtienen los obstetras cuando hacen una ecografía y miden el diámetro biparietal (DBP). Sólo hay una manera para saber con certeza que una mujer ha alcanzado dicha dilatación completa y la fase del expulsivo ha comenzado, esto es a través de un tacto vaginal que nos confirme que la cabeza del bebé ha pasado el cuello del útero e inicia su descenso por la pelvis.
En los partos fisiológicos hay otros signos de que se está llegando a ese momento:
1.      La sensación subjetiva de ganas de ganas de empujar: debido a que el saco amniótico o la cabeza protuye a través del cervix dilatado. La mujer emite unos sonidos guturales, profundos y animales, muy primitivos, similares a los que emiten algunas mujeres durante las relaciones sexuales. Sin embargo, este signo no es definitivo, pues la mujer puede sentir la necesidad de empujar antes de la dilatación completa o por el contrario puede estar completa sin sentir necesidad de empujar.

2.      A menudo las membranas se rompen espontáneamente, si permanecían intactas hasta este momento.

3.      Un cambio de actitud en la mujer: que de encontrarse tranquila y somnolienta entre contracciones empieza a sentirse inquieta, con la sensación de que algo va a ocurrir.

4.      La aparición del reflejo de eyección materno-fetal: en los partos fisiológicos, no medicalizados, pueden sentirse unos pujos involuntarios y muy eficaces, una sensación muy intensa como un vómito o una explosión que arrastra y empuja con fuerza al bebé hacia el exterior.

Fases del expulsivo

Hay dos fases bien diferenciadas del expulsivo.
Primera fase no activa o preexpulsiva. A pesar de haber alcanzado dilatación completa, la mujer no siente la necesidad de empujar porque el bebé no ha descendido lo suficiente en el canal del parto, es decir que “la cabeza está alta”. En esta fase se recomienda esperar a que la cabeza vaya descendiendo por el efecto de las contracciones sin que la madre realice ningún esfuerzo, lo que se denomina “descenso pasivo fetal”. Para facilitar que la cabeza descienda por el canal de parto y haga las rotaciones precisas para ir acomodándose a los espacios de la pelvis, basta con que la mujer pueda moverse libremente y adoptar las posturas que le vaya pidiendo su cuerpo, guiada por las sensaciones de presión o dolor que vaya sintiendo en cada momento.

No es necesario forzarla a que empuje antes de tiempo si no tiene ganas de hacerlo.
La segunda fase es la del expulsivo activo, en la que la mujer siente la necesidad de empujar al bebé con cada contracción. La  mujer sentirá una fuerte presión en la zona del recto, y una especie de retortijones fuertes con sensación de querer ir al baño. Los esfuerzos de pujo suelen ser cortos y eficaces, aunque incontrolables.

A menudo las matronas deciden iniciar la fase activa del expulsivo animando a la mujer a empujar una vez se ha diagnosticado la dilatación completa o a veces incluso antes. Pero el manejo fisiológico debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Hay veces que incluso estando completa la mujer no siente la necesidad de empujar y basta con esperar de 10 a 20 minutos para que esta sensación comience.
El retraso en el pujo no muestra ningún efecto adverso en el desenlace fetal o neonatal. Por el contrario, los estudios han demostrado una incidencia más elevada de partos instrumentales en aquellos partos en los que se forzó el comienzo de la fase activa. Aunque estos resultados fueron obtenidos de pacientes con epidural, los resultados concuerdan con la experiencia clínica de algunas matronas que retrasan el comienzo de la fase activa hasta que la mujer siente ganas e empujar. Esta práctica resulta más sencilla para la mujer y tiende a reducir la duración de la fase activa.
¿Cómo empujar en el expulsivo?

Las mujeres acudimos a las clases de preparación al parto esperando que nos “enseñen” a empujar. Sin embargo llegado el momento, las mujeres sabemos instintivamente como hacerlo, siempre y cuando no estén anuladas nuestras sensaciones debido a la epidural.

Se ha demostrado que los pujos espontáneos (los que realiza la mujer cuando siente la necesidad) son más efectivos que los dirigidos (cuando los “ordena” el personal sanitario). Al igual que sucede con otros procesos fisiológicos, como por ejemplo la defecación, en el parto no se debería pujar sin sentir la necesidad imperiosa de hacerlo.

Los pujos espontáneos suelen ser más cortos y enérgicos, en exhalación- soltando el aire- y a veces acompañados de gemidos o gruñidos que acompañan cada impulso y permiten que el aire salga. Empujar espontáneamente consiste en, de 3 a 5 empujes cortos (4 a 6 segundos) con cada contracción, comparados con los dirigidos que son empujes de 10 a 30 segundos de duración al mismo tiempo que se contiene la respiración. La evidencia disponible es limitada, pero se puede afirmar que aunque el pujo continuo y sostenido parece acortar ligeramente el periodo expulsivo, no es recomendable su uso debido a los efectos secundarios que produce en la madre y el bebé.
También se sabe que son más efectivos los pujos a glotis abierta, (soltando el aire al empujar) que a glotis cerrada (conteniendo la respiración mientras se empuja). A pesar de ello todavía en algunas clases y centros se instruye a las mujeres en la realización de la Maniobra de Valsalva, que consiste en coger mucho aire cuando venga la contracción, y sin soltarlo, empujar fuerte hacia el ano como si se fuera a defecar.

Esta manera de empujar es peligrosa por dos motivos:
1.      Para el bebé porque disminuye el aporte de oxígeno, encontrándose cifras más bajas en el ph (indicador de la oxigenación fetal durante el parto). Empujar aguantando la respiración aumenta mucho la presión intratorácica e intracraneal y disminuye el retorno venoso. Hace que disminuya la frecuencia cardiaca de la madre y dificulta su oxigenación, y, por lo tanto también la de su bebé. Si pruebas a intentarlo, notarás una fuerte sensación de presión en la cabeza, que los ojos parece que se salen de sus órbitas, quizá mareo y presión también en los oídos. Por todo ello puede ser también especialmente perjudicial para algunas mujeres (casos de cardiopatía, desprendimiento de retina, hipertensión…).

2.      Para la madre, porque causan más daño al suelo pélvico. El pujo a glotis abierta, empuja más el contenido (bebé), que el continente (visceras), por lo tanto no lesiona tanto el periné como los que se realizan conteniendo la respiración.

La recta final

Con estos esfuerzos de pujo, la cabeza del bebé va descendiendo por la pelvis de su madre, rotando y acomodándose a sus diámetros. Hasta que llega un momento en el que alcanza el suelo del periné, la zona más baja de la pelvis, donde la cabeza empieza a “flexionarse” hacia el orificio de salida del periné, nuestra vulva.
A esta fase se la llama coronar: el pelo del bebé empieza a ser visible en la vulva de su madre, aunque con cada contracción, puede que se retraiga para luego volver a aparecer. Este vaivén permite que la musculatura del periné se vaya adaptando  al paso de la cabecita del bebé, y se vaya abriendo para dejarle paso. Esto es más habitual en el parto del primer hijo, en los demás el paso suele ser más rápido.

Llega un punto en que no hay marcha atrás, la cabeza se queda fija y en las siguientes contracciones sale. Es en ese momento cuando las mujeres pueden sentir una sensación muy intensa de quemazón en la zona de la vulva, lo que se ha dado en llamar el “anillo de fuego”; la piel del periné se estira al máximo para dejar paso al bebé con la menor lesión posible. Quizás la matrona te indiqué en este momento que o empujes, que "soples", para que el periné se adapte poco a poco al diámetro de la cabeza, e intentar que la salida sea lenta para evitar desgarros.

Hay algunos bebés, especialmente en segundos partos y siguientes, que terminan por salir por completo en esa contracción, casi como un pez que se escurre entre las manos. Pero este no es un caso muy habitual. Después de sacar la cabeza suelen empezar a rotar los hombros, acomodándolos al canal del parto y a la siguiente contracción es cuando termina de salir. Eso sí, una vez aparecen sus hombros, el resto del cuerpo se desliza rápidamente detrás, sin apenas presión ni esfuerzo.

Existe una desviación del parto normal, por una distocia de hombros, en la que el  hombro superior puede quedar atrapado bajo la sínfisis púbica. En ese caso, las piernas de la mujer se encogerán lo máximo posible, se realizará una presión encima del pubis (maniobra de McRoberts) o incluso se pondrá a cuatro patas en caso de ser posible (Gaskin) para solventar la distocia, donde la mayoría de las veces se resuelve con éxito.

¿Qué se siente?

Tu ano, los labios de la vagina y el clítoris te arden, crees que todo se te va a romper… te sientes así porque tu cuerpo está elástico y caliente para que tu bebé salga. Emitir un sonido en “A” te puede ayudar. Tu bebé se apoya y abre el ano antes de asomarse por tu vagina. Puedes tener la sensación de que va a salir por ahí, pero solo está pasando cerca.
Se puede usar la respiración para aliviar la presión que ejerce la cabeza del bebé. Al soltar el aire imagina, que lo haces por la zona del dolor, así consigues relajar esos músculos.
Sólo tú sabes como te sientes y donde te duele. Prueba a tocar o presionar esa zona y a moverte de forma que sientas que se reduce ese dolor. A algunas mujeres el expulsivo no les resulta doloroso si no todo lo contrario: al empujar activamente notan un gran alivio.

Duración del expulsivo

Según la “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal”, del Ministerio de Sanidad, la duración del expulsivo puede variar en función de la mujer (si es su primer parto o no), y del uso o no de analgesia epidural, tal y como se refleja en la siguiente tabla:




Fase pasiva
Fase activa
Total expulsivo
Primíparas



Con epidural
2 h
2 h
4 h
Sin epidural
2 h
1 h
3 h
Multíparas



Con epidural
2 h
1 h
3 h
Sin epidural
1 h
1 h
2 h


Se observa que el expulsivo suele ser más corto en los segundos partos y posteriores, y que el uso de epidural alarga el mismo.
No obstante estas referencias son orientativas. Si tanto la madre como el bebé se encuentran bien, puede esperarse un tiempo antes de recurrir a métodos más drásticos, siempre que se considere oportuno y la madre lo deseé.
Cuando este proceso se alarga demasiado, o empieza a haber signos de sufrimiento fetal, como por ejemplo bradicardias, y no solo coincidiendo con el momento de la contracción, lo que se considera normal por la presión ejercida en la cabeza fetal, es necesario a veces, realizar un parto instrumental, con ventosa, fórceps o espátulas, a criterio del ginecólogo en la mayoría de los hospitales.

Reflejo de eyección fetal

 

En partos fisiológicos, cuando el trato es discreto y respetuoso, y el entorno cálido y acogedor, las mujeres pueden tener un pico de adrenalina en el expulsivo que desencadena lo que Michel Odent ha denominado “Reflejo de eyección fetal”. En estos casos las mujeres pasan directamente de las contracciones de dilatación a una sensación de pujo muy fuerte, intensa e incontrolable, que termina casi de inmediato con la salida del bebé. Estas mujeres no realizan ningún esfuerzo, el bebé sale prácticamente solo, casi como un estornudo, sin apenas dolor, ni ningún daño. Parece que el cuello y las estructuras del suelo pélvico se relajan de golpe para dejar paso a la salida del bebé, en lo que podría ser un mecanismo natural de protección del mismo. En este caso, las distintas fases del expulsivo se solapan y los tiempos se acortan notablemente, haciendo que sea más fácil y seguro para ambos.

OTRAS SITUACIONES Y ACCIONES DURANTE EL PARTO:
La realización de episiotomía está es desuso. La evidencia científica demuestra que el uso de episiotomía de manera sistemática no ofrece ninguna ventaja frente a un posible desgarro, puesto que una episiotomía implica un desgarro clasificado de II grado siempre (porque afecta a músculo), y sin excluir la posibilidad de hacer un desgarro de III o IV grado a mayores de la episiotomía. De hecho, el ejemplo que nos ponen muchas matronas, es que cuando tu coges un paño, o una sábana, y le das un corte con la tijera, ante la tensión, cede mucho más fácilmente que una sábana íntegra. 
El enema. El otro día, una chica nos dijo que la matrona de su centro de salud le recomendara ponerse el enema. Nosotras hablando con la chica al final supimos que padecía estreñimiento crónico, que llevaba más de una semana sin ir al baño, y que ella, así nos lo dijo, lo necesitaba, pues en casa a veces también se los ponía. Pues bien, se lo pusimos claramente, porque en este caso había una necesidad. Pero ante la puesta de enema de manera sistemática tengo que decir que se ha demostrado con estudios de que no reduce las tasas de infección materna o neonatal, la posterior dehiscencia de las suturas o su influencia en el parto. Además tampoco mejora el bienestar materno, pues le suma incomodidad al proceso de parto.
Uso de diferentes posturas y deambulación. Muchas matronas, te indicarán que te pongas en determinadas posturas o te muevas, tanto en el proceso de dilatación o el expulsivo, para movilizar la pelvis, para ofrecer diámetros pélvicos diferentes según la necesidad del momento, sobre todo si debido a la analgesia epidural no puedes moverte. Aunque durante la primera etapa, la dilatación, los estudios no son concluyentes sobre los resultados en relación al tipo de parto, resultados maternos o neonatales, durante la segunda fase, el expulsivo, se ha demostrado que ciertas posiciones como la vertical, la lateral o la cuadrupedia favorecen y acortan este.
En algunos casos, la aplicación de compresas calientas en el periné en la segunda etapa  está demostrado que reduce la incidencia de desgarros mayores.
3. Período de alumbramiento:
El alumbramiento es la separación o desprendimiento de la placenta y su expulsión hacia el exterior. Han de expulsarse: placenta, cordón y membranas.
Suele ser un proceso pasivo, donde la placenta se desprende debido a las contracciones uterinas. La placenta no puede seguir adherida a la pared uterina  por su retracción y consecuentemente se despega. A medida que se despega se van formando hematomas en las zonas que estaban sangrando, por eso, en la salida de la placenta saldrán coágulos.
La salida no suele ser dolorosa, aunque si algo molesta para quienes no tienen epidural.
La duración del alumbramiento suele ser de unos 10 minutos, no debiendo superar los 30, en cuyo caso se avisará al ginecólogo para que realice las maniobras oportunas.  Y en caso de no desprendimiento, se debe proceder a su retirada manual en quirófano, pues el útero no se podría contraer con el riesgo de hemorragia que eso conllevaría.
Siempre se revisa la placenta y las membranas, para ver que estéan por lo menos aparentemente íntegras. Pues hay algunos casos, en los que a pesar de parecer íntegras, un pequeño resto que quede en el interior puede ocasionar fiebre materna en el puerperio.
 Después del alumbramiento se procederá a la revisión del canal del parto y el periné, por si fuese necesario suturar.


Y lo más importante, que tu hijo y tú esteis en contacto piel con piel (siempre que el bebé no necesita atención pediátrica) desde el primer momento. Eso mantendrá a tu hijo caliente, disminuirá su ansiedad y la tuya, y lo estimulará a la lactancia precoz.




Rita Miniño


Enlaces y bibliografía

http://apps.who.int/rhl/reviews/CD003934.pdf :Maternal positions and mobility during first stage labour (Review) 51 Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.


 Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal


www.elpartoesnuestro.com

Libro de obstetricia Usandizaga, De la Fuente, 4ªedición, 2011.

Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal, del Ministerio de Sanidad,


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