EL PARTO
Durante aproximadamente 40 semanas de espera hemos tenido
tiempo para pensar en cómo va a ser el momento del parto, cómo voy a saber
cuándo debo ir al hospital ( si es lo que he elegido), cómo se desarrolla el
proceso, cuánto tiempo voy a estar de parto... muchas incógnitas que parece
mentira, pero que muchas mujeres no se plantean hasta que se ven allí, en el
hospital, desesperadas porque pensaban que en unas horas tendrían a su hijo en
sus brazos, y a veces pasan días casi sin dormir, agotadas física y psicológicamente, lo que les hace
llevar mucho peor el proceso.
El otro día leí en una revista un comentario de una famosa
actriz que decía "....después de mi parto de 30 horas..." ,
confirmando que la mayoría de las mujeres no son informadas o no se informan
sobre el parto. Algún comentario que he escuchado ha sido incluso "...pues
yo he estado 4 días de parto".
Con esta entrada voy a intentar arrojar un poco de luz a ese
momento tan lleno de dimes y diretes, para que la gestante sepa de verdad a qué
se puede llegar a enfrentar.
Es difícil definir el inicio justo del parto, porque no tiene
un inicio brusco. De hecho, antes de comenzar el proceso existe una etapa: los pródromos del parto. Esto lo forman
una serie de manifestaciones clínicas: contracciones irregulares, descenso de
la presentación fetal, alivio hipogástrico debido al descenso fetal,
reblandecimiento del cuello del útero e inicio de modificación con la
consecuente expulsión del tapón mucoso (que es una especie de moco que tapiza
el endocervix durante la gestación, y cuanto empieza a modificarse el cuello se
expulsa, con presencia de filamentos sanguinolentos debida a la gran
vascularización del cuello)...todas ellas muy variables de una mujer a otra, en
intensidad y duración, incluso sin etapa prodrómica descrita tal cual en
algunas de las embarazadas. El tiempo de duración de los pródromos puede ir de
horas, días e incluso semanas. Por eso muchas veces cuando una gestante llega
al hospital uno y otro día y le dicen que aún no está de parto, no es que las
matronas no quieran trabajar ni mucho menos, es que se puede estar en ese
estado como ya he mencionado días y días, y sinceramente, creemos que se está
mejor en casa que en el hospital. A lo
mejor cuando te vas para casa estás 3 días, una semana o 30 minutos, pero eso
no se puede saber de antemano a ciencia cierta. Si es verdad que por la
experiencia del profesional, tu historia obstétrica, si por ejemplo eres
secundípara u otros factores, te pueden proponer quedarte ingresada porque prevén
que el parto se iniciará pronto.
Inicio del parto:
Se considera que una mujer está en trabajo de parto cuando
tiene contracciones regulares cada 5 minutos (variando un poco de una mujer a
otra), que no cesan con el descanso, el cuello está borrado y dilatado de 3 cm.
Hay que decir que en las primíparas el proceso implica
primero el borramiento del cuello y posteriormente la dilatación, y en las
multíparas el borramiento y la dilatación se sucede simultáneamente hasta los 4
o 5 cm, donde el cuello ya suele estar totalmente borrado.
El proceso de borramiento se considera una fase latente del
parto, y en las multíparas debido a sus características también incluiría el
inicio de la dilatación.
Se define borramiento a la desaparición progresiva del cuello
uterino, cuyos tramos superiores van incorporándose sucesivamente al segmento
inferior del útero hasta que el cuello queda reducido exclusivamente al
orificio externo.
Una vez pasada la fase latente del parto (borramiento e
inicio de la dilatación) llegaría la fase activa del parto, donde en las
primíparas se iniciaría la dilatación.
Alcanzados los 3 cm,
se hablaría de :
1. Período de
dilatación:
Este período comprende desde que se alcanzan los 3 cm hasta
completar la dilatación, 10 cm. La duración es muy variable de una mujer a
otra, diferenciando las primíparas, entre 6 y 10h, y las multíparas entre 3 y
5h.
Durante este período además puede
suceder que exista la necesidad de administrar oxitocina sintética vía
endovenosa para aumentar la dinámica uterina, que suele suceder en partos con
analgesia epidural, por lo que no supondrá ningún dolor a mayores. También a
veces, se puede llegar a realizar una amniotomía, o lo que es lo mismo, la
rotura artificial de la bolsa mediante una especie de lanceta en un tacto
vaginal, lo cual no produce dolor. En cuyo caso el dolor se producirá por el
tacto, y no por la rotura de la bolsa. Aunque no hay evidencia científica
suficiente para justificar la amniotomía como proceso sistemático para acelerar
el trabajo de parto, por lo tanto siempre se debería estar bien informada sobre
la razón de la realización.
2. Período expulsivo:
Consiste en la salida del feto al exterior mediante el
trabajo activo de la mujer con los pujos.
A continuación pongo la información contenida en
http://www.elpartoesnuestro.com, sobre
el expulsivo, porque me parece muy clara y explicativa del proceso.
Inicio
del expulsivo - Signos
El expulsivo o también llamado periodo de
pujar, termina con el nacimiento del bebé, que sale por el canal de parto
gracias a contracciones involuntarias uterinas.
El inicio del expulsivo se define como el momento en
que se constata que la mujer está en dilatación completa o cuando la cabeza del
bebé es visible. Se habla de diez centímetros porque eso es, aproximadamente lo
que mide el diámetro de la cabeza del bebé de una oreja a otra, la cifra
aproximada que obtienen los obstetras cuando hacen una ecografía y miden el
diámetro biparietal (DBP). Sólo hay una manera para saber con certeza que una
mujer ha alcanzado dicha dilatación completa y la fase del expulsivo ha comenzado,
esto es a través de un tacto vaginal que nos confirme que la cabeza del bebé ha
pasado el cuello del útero e inicia su descenso por la pelvis.
En los partos fisiológicos hay otros signos de que se
está llegando a ese momento:
1. La sensación subjetiva
de ganas de ganas de empujar: debido a que el saco amniótico o la
cabeza protuye a través del cervix dilatado. La mujer emite unos sonidos
guturales, profundos y animales, muy primitivos, similares a los que emiten
algunas mujeres durante las relaciones sexuales. Sin embargo, este signo no es
definitivo, pues la mujer puede sentir la necesidad de empujar antes de la
dilatación completa o por el contrario puede estar completa sin sentir
necesidad de empujar.
2. A menudo las
membranas se rompen espontáneamente, si permanecían intactas hasta este
momento.
3. Un cambio de actitud en
la mujer:
que de encontrarse tranquila y somnolienta entre contracciones empieza a
sentirse inquieta, con la sensación de que algo va a ocurrir.
4. La aparición del reflejo
de eyección materno-fetal: en los partos fisiológicos, no medicalizados, pueden
sentirse unos pujos involuntarios y muy eficaces, una sensación muy intensa
como un vómito o una explosión que arrastra y empuja con fuerza al bebé hacia
el exterior.
Fases
del expulsivo
Hay dos fases bien diferenciadas del expulsivo.
Primera fase no activa o
preexpulsiva. A pesar de haber alcanzado dilatación completa,
la mujer no siente la necesidad de empujar porque el bebé no ha descendido lo
suficiente en el canal del parto, es decir que “la cabeza está alta”. En esta
fase se recomienda esperar a que la cabeza vaya descendiendo por el efecto de
las contracciones sin que la madre realice ningún esfuerzo, lo que se denomina
“descenso pasivo fetal”. Para facilitar que la cabeza descienda por el canal de
parto y haga las rotaciones precisas para ir acomodándose a los espacios de la
pelvis, basta con que la mujer pueda moverse libremente y adoptar las posturas
que le vaya pidiendo su cuerpo, guiada por las sensaciones de presión o dolor
que vaya sintiendo en cada momento.
No es necesario forzarla a que empuje antes de tiempo si no tiene ganas de hacerlo.
La segunda fase es la
del expulsivo activo, en la que la mujer siente la necesidad de empujar al
bebé con cada contracción. La mujer sentirá una fuerte presión en la zona
del recto, y una especie de retortijones fuertes con sensación de querer ir al
baño. Los esfuerzos de pujo suelen ser cortos y eficaces, aunque
incontrolables.
A menudo las matronas deciden iniciar la fase activa
del expulsivo animando a la mujer a empujar una vez se ha diagnosticado la
dilatación completa o a veces incluso antes. Pero el manejo fisiológico debería
ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Hay veces que incluso
estando completa la mujer no siente la necesidad de empujar y basta con esperar
de 10 a 20 minutos para que esta sensación comience.
El retraso en el pujo no muestra ningún efecto adverso
en el desenlace fetal o neonatal. Por el contrario, los estudios han demostrado
una incidencia más elevada de partos instrumentales en aquellos partos en los
que se forzó el comienzo de la fase activa. Aunque estos resultados fueron
obtenidos de pacientes con epidural, los resultados concuerdan con la
experiencia clínica de algunas matronas que retrasan el comienzo de la fase
activa hasta que la mujer siente ganas e empujar. Esta práctica resulta más
sencilla para la mujer y tiende a reducir la duración de la fase activa.
¿Cómo
empujar en el expulsivo?
Las mujeres acudimos a las clases de
preparación al parto esperando que nos “enseñen” a empujar. Sin embargo llegado
el momento, las mujeres sabemos instintivamente como hacerlo, siempre y cuando
no estén anuladas nuestras sensaciones debido a la epidural.
Se ha demostrado que los pujos
espontáneos (los que realiza la mujer cuando siente la necesidad) son
más efectivos que los dirigidos (cuando los “ordena” el
personal sanitario). Al igual que sucede con otros procesos fisiológicos, como
por ejemplo la defecación, en el parto no se debería pujar sin sentir la
necesidad imperiosa de hacerlo.
Los pujos espontáneos suelen ser más cortos y enérgicos,
en exhalación- soltando el aire- y a veces acompañados de gemidos o gruñidos
que acompañan cada impulso y permiten que el aire salga. Empujar
espontáneamente consiste en, de 3 a 5 empujes cortos (4 a 6 segundos) con cada
contracción, comparados con los dirigidos que son empujes de 10 a 30 segundos
de duración al mismo tiempo que se contiene la respiración. La evidencia
disponible es limitada, pero se puede afirmar que aunque el pujo continuo y
sostenido parece acortar ligeramente el periodo expulsivo, no es recomendable
su uso debido a los efectos secundarios que produce en la madre y el bebé.
También se sabe que son más efectivos los
pujos a glotis abierta, (soltando el aire al empujar) que a glotis
cerrada (conteniendo la respiración mientras se empuja). A pesar de
ello todavía en algunas clases y centros se instruye a las mujeres en la
realización de la Maniobra de Valsalva, que consiste en coger mucho
aire cuando venga la contracción, y sin soltarlo, empujar fuerte hacia el ano
como si se fuera a defecar.
Esta manera de empujar es peligrosa por dos motivos:
1. Para el bebé porque disminuye
el aporte de oxígeno, encontrándose cifras más bajas en el ph (indicador de
la oxigenación fetal durante el parto). Empujar aguantando la respiración
aumenta mucho la presión intratorácica e intracraneal y disminuye el retorno
venoso. Hace que disminuya la frecuencia cardiaca de la madre y dificulta su
oxigenación, y, por lo tanto también la de su bebé. Si pruebas a intentarlo,
notarás una fuerte sensación de presión en la cabeza, que los ojos parece que
se salen de sus órbitas, quizá mareo y presión también en los oídos. Por todo
ello puede ser también especialmente perjudicial para algunas mujeres (casos de
cardiopatía, desprendimiento de retina, hipertensión…).
2. Para la madre, porque causan
más daño al suelo pélvico. El pujo a glotis abierta, empuja más el
contenido (bebé), que el continente (visceras), por lo tanto no lesiona tanto
el periné como los que se realizan conteniendo la respiración.
La
recta final
Con estos esfuerzos de pujo, la cabeza del bebé va
descendiendo por la pelvis de su madre, rotando y acomodándose a sus diámetros.
Hasta que llega un momento en el que alcanza el suelo del periné, la zona más
baja de la pelvis, donde la cabeza empieza a “flexionarse” hacia el orificio de
salida del periné, nuestra vulva.
A esta fase se la llama coronar:
el pelo del bebé empieza a ser visible en la vulva de su madre, aunque con cada
contracción, puede que se retraiga para luego volver a aparecer. Este vaivén
permite que la musculatura del periné se vaya adaptando al paso de la
cabecita del bebé, y se vaya abriendo para dejarle paso. Esto es más habitual en
el parto del primer hijo, en los demás el paso suele ser más rápido.
Llega un punto en que no hay marcha atrás,
la cabeza se queda fija y en las siguientes contracciones sale. Es en ese
momento cuando las mujeres pueden sentir una sensación muy intensa de quemazón
en la zona de la vulva, lo que se ha dado en llamar el “anillo de
fuego”; la piel del periné se estira al máximo para dejar paso al bebé con
la menor lesión posible. Quizás la matrona te indiqué en este momento que o
empujes, que "soples", para que el periné se adapte poco a poco al
diámetro de la cabeza, e intentar que la salida sea lenta para evitar
desgarros.
Hay algunos bebés, especialmente en segundos partos y
siguientes, que terminan por salir por completo en esa contracción, casi como
un pez que se escurre entre las manos. Pero este no es un caso muy habitual.
Después de sacar la cabeza suelen empezar a rotar los hombros, acomodándolos al
canal del parto y a la siguiente contracción es cuando termina de salir. Eso
sí, una vez aparecen sus hombros, el resto del cuerpo se desliza rápidamente
detrás, sin apenas presión ni esfuerzo.
Existe una desviación del parto normal, por una
distocia de hombros, en la que el hombro
superior puede quedar atrapado bajo la sínfisis púbica. En ese caso, las
piernas de la mujer se encogerán lo máximo posible, se realizará una presión
encima del pubis (maniobra de McRoberts) o incluso se pondrá a cuatro patas en
caso de ser posible (Gaskin) para solventar la distocia, donde la mayoría de
las veces se resuelve con éxito.
¿Qué
se siente?
Tu ano, los labios de la vagina y el clítoris te
arden, crees que todo se te va a romper… te sientes así porque tu cuerpo está
elástico y caliente para que tu bebé salga. Emitir un sonido en “A” te puede
ayudar. Tu bebé se apoya y abre el ano antes de asomarse por tu vagina. Puedes
tener la sensación de que va a salir por ahí, pero solo está pasando cerca.
Se puede usar la respiración para aliviar la presión
que ejerce la cabeza del bebé. Al soltar el aire imagina, que lo haces por la
zona del dolor, así consigues relajar esos músculos.
Sólo tú sabes como te sientes y donde te duele. Prueba
a tocar o presionar esa zona y a moverte de forma que sientas que se reduce ese
dolor. A algunas mujeres el expulsivo no les resulta doloroso si no todo lo
contrario: al empujar activamente notan un gran alivio.
Duración
del expulsivo
Según la “Guía de Práctica
Clínica sobre la Atención al Parto Normal”, del Ministerio de Sanidad, la
duración del expulsivo puede variar en función de la mujer (si es su
primer parto o no), y del uso o no de analgesia epidural, tal y como se refleja
en la siguiente tabla:
Fase pasiva
|
Fase activa
|
Total expulsivo
|
|
Primíparas
|
|||
Con epidural
|
2 h
|
2 h
|
4 h
|
Sin epidural
|
2 h
|
1 h
|
3 h
|
Multíparas
|
|||
Con epidural
|
2 h
|
1 h
|
3 h
|
Sin epidural
|
1 h
|
1 h
|
2 h
|
Se observa que el expulsivo suele ser más corto en los
segundos partos y posteriores, y que el uso de epidural alarga el mismo.
No obstante estas referencias son orientativas. Si
tanto la madre como el bebé se encuentran bien, puede esperarse un tiempo antes
de recurrir a métodos más drásticos, siempre que se considere oportuno y la
madre lo deseé.
Cuando este proceso se alarga
demasiado, o empieza a haber signos de sufrimiento fetal, como por ejemplo
bradicardias, y no solo coincidiendo con el momento de la contracción, lo que
se considera normal por la presión ejercida en la cabeza fetal, es necesario a
veces, realizar un parto instrumental,
con ventosa, fórceps o espátulas, a criterio del ginecólogo en la mayoría de
los hospitales.
Reflejo de eyección fetal
En partos fisiológicos, cuando el
trato es discreto y respetuoso, y el entorno cálido y acogedor, las mujeres
pueden tener un pico de adrenalina en el expulsivo que desencadena lo que
Michel Odent ha denominado “Reflejo de eyección fetal”. En estos casos las
mujeres pasan directamente de las contracciones de dilatación a una sensación
de pujo muy fuerte, intensa e incontrolable, que termina casi de inmediato con
la salida del bebé. Estas mujeres no realizan ningún esfuerzo, el bebé sale
prácticamente solo, casi como un estornudo, sin apenas dolor, ni ningún daño.
Parece que el cuello y las estructuras del suelo pélvico se relajan de golpe
para dejar paso a la salida del bebé, en lo que podría ser un mecanismo natural
de protección del mismo. En este caso, las distintas fases del expulsivo se
solapan y los tiempos se acortan notablemente, haciendo que sea más fácil y
seguro para ambos.
OTRAS
SITUACIONES Y ACCIONES DURANTE EL PARTO:
La realización de episiotomía está es desuso. La
evidencia científica demuestra que el uso de episiotomía de manera sistemática
no ofrece ninguna ventaja frente a un posible desgarro, puesto que una
episiotomía implica un desgarro clasificado de II grado siempre (porque afecta
a músculo), y sin excluir la posibilidad de hacer un desgarro de III o IV grado
a mayores de la episiotomía. De hecho, el ejemplo que nos ponen muchas
matronas, es que cuando tu coges un paño, o una sábana, y le das un corte con
la tijera, ante la tensión, cede mucho más fácilmente que una sábana
íntegra.
El
enema. El otro día, una
chica nos dijo que la matrona de su centro de salud le recomendara ponerse el
enema. Nosotras hablando con la chica al final supimos que padecía
estreñimiento crónico, que llevaba más de una semana sin ir al baño, y que
ella, así nos lo dijo, lo necesitaba, pues en casa a veces también se los
ponía. Pues bien, se lo pusimos claramente, porque en este caso había una
necesidad. Pero ante la puesta de enema de manera sistemática tengo que decir
que se ha demostrado con estudios de que no reduce las tasas de infección
materna o neonatal, la posterior dehiscencia de las suturas o su influencia en
el parto. Además tampoco mejora el bienestar materno, pues le suma incomodidad
al proceso de parto.
Uso de diferentes posturas y deambulación. Muchas matronas, te indicarán
que te pongas en determinadas posturas o te muevas, tanto en el proceso de
dilatación o el expulsivo, para movilizar la pelvis, para ofrecer diámetros
pélvicos diferentes según la necesidad del momento,
sobre todo si debido a la analgesia epidural no puedes moverte. Aunque durante
la primera etapa, la dilatación, los estudios no son concluyentes sobre los
resultados en relación al tipo de parto, resultados maternos o neonatales,
durante la segunda fase, el expulsivo, se ha demostrado que ciertas posiciones
como la vertical, la lateral o la cuadrupedia favorecen y acortan este.
En algunos casos, la aplicación de compresas calientas en el periné en la segunda
etapa está demostrado que reduce la
incidencia de desgarros mayores.
3.
Período de alumbramiento:
El alumbramiento es la separación
o desprendimiento de la placenta y su expulsión hacia el exterior. Han de
expulsarse: placenta, cordón y membranas.
Suele ser un proceso pasivo,
donde la placenta se desprende debido a las contracciones uterinas. La placenta
no puede seguir adherida a la pared uterina
por su retracción y consecuentemente se despega. A medida que se despega
se van formando hematomas en las zonas que estaban sangrando, por eso, en la
salida de la placenta saldrán coágulos.
La salida no suele ser dolorosa,
aunque si algo molesta para quienes no tienen epidural.
La duración del alumbramiento
suele ser de unos 10 minutos, no debiendo superar los 30, en cuyo caso se
avisará al ginecólogo para que realice las maniobras oportunas. Y en caso de no desprendimiento, se debe
proceder a su retirada manual en quirófano, pues el útero no se podría contraer
con el riesgo de hemorragia que eso conllevaría.
Siempre se revisa la placenta y
las membranas, para ver que estéan por lo menos aparentemente íntegras. Pues
hay algunos casos, en los que a pesar de parecer íntegras, un pequeño resto que
quede en el interior puede ocasionar fiebre materna en el puerperio.
Después del alumbramiento se
procederá a la revisión del canal del parto y el periné, por si fuese necesario
suturar.
Y lo más importante, que tu hijo
y tú esteis en contacto piel con piel (siempre que el bebé no necesita atención
pediátrica) desde el primer momento. Eso mantendrá a tu hijo caliente,
disminuirá su ansiedad y la tuya, y lo estimulará a la lactancia precoz.
Rita Miniño
Enlaces y bibliografía
http://apps.who.int/rhl/reviews/CD003934.pdf :Maternal
positions and mobility during first stage labour (Review) 51 Copyright © 2009
The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Guía de práctica
clínica sobre la atención al parto normal
www.elpartoesnuestro.com
Libro de obstetricia Usandizaga, De la Fuente, 4ªedición,
2011.
Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal, del Ministerio de Sanidad,
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